Содержание
Чем лечат СДВГ в России
Препараты не излечивают СДВГ. Потому что на самом деле синдром вообще не лечится. «Лекарство — это в каком-то смысле заместительная терапия. Мы даем тебе лекарство, и на данном этапе тебе становится легче. Оно помогает лучше себя сдерживать — как инсулин или очки», — объясняет Осин. Вторая часть всякой помощи людям с СДВГ — обучение тех, кто рядом с ними находится, в первую очередь учителей и родителей. Взрослым необходимо объяснить, что перенятые ими от их родителей тактики воспитания в этом случае просто не работают — нотация или наказание навредят ребенку с СДВГ еще сильнее, чем другим детям.
Основным из доступных на российском рынке препаратов является «Страттера» (атомоксетин), ингибитор обратного захвата норадреналина, не так уж сильно, по мнению Осина, уступающий в эффективности психостимуляторам. Проблема в другом — «Страттера» была синтезирована не так давно и стоит для среднестатистического россиянина совсем не дешево — до 6–7 тысяч рублей за месячный курс приема. Другой вариант — разработанный для советских космонавтов и популярный у студентов в сессию «Фенотропил», который можно приобрести в любой аптеке без рецепта
Его эффективность не доказана, и он не влияет на обмен дофамина, от которого зависят внимание и концентрация у больных СДВГ
Как провалилась реформа
В 90-е годы НКО предпринимали попытки приблизить отечественную сферу публичного здравоохранения к международным стандартам — от опиоидной заместительной терапии до сексуального образования в школах. Все они с разной степенью треска провалились. Борьба за право на адекватное диагностирование и лечение людей с СДВГ не стала исключением, разве что в роли обеспокоенных граждан неожиданно выступили не православные активисты, а ныне изгнанные из страны сайентологи.
Стэн Половец, чьи родители эмигрировали из СССР в США в 1976 году, вернулся с семьей в Россию в начале 90-х, чтобы делать бизнес. Он поучаствовал в создании нефтяной компании ТНК, позже купленной «Роснефтью». Когда семейство Половец вернулось в Нью-Йорк, у сына Стэна сразу же диагностировали СДВГ, рассказывает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский, бывший помощник Половца: «Стэн был поражен, что в Америке так быстро диагностировали болезнь и начали лечить, а в России все на таком низком уровне»
В 2005 году Половец создал фонд «Внимание», попечительский совет которого возглавил руководитель РАН Валентин Покровский
Фонд собрал экспертную группу из 13 человек, среди которых были академики РАН, доктора и кандидаты медицинских наук. За год они подготовили доклад к международному форуму, который прошел в апреле 2006 года в Москве и был полностью посвящен СДВГ. На форуме выступили министр образования и науки РФ Андрей Фурсенко, член совета директоров Альфа-банка Александр Гафин, депутаты Госдумы, а также психиатры, неврологи, психологи и педиатры из разных регионов России. По мнению Осина, реальной задачей фонда было проведение полноценной реформы.
Еще до форума у фонда начались проблемы. Его рядовые сотрудники и эксперты получали угрозы от сайентологов и православных активистов. На медицинских и не только форумах в интернете стало появляться множество тем, утверждающих, что болезни СДВГ не существует, а фонд идет на поводу у фармкомпаний и планирует пичкать российских детей «наркопрепаратами». Саверский также уверен, что у Половца были договоренности с фармкомпаниями, которые производили «Риталин» или «Страттеру». Их представители даже выступали на форуме с презентацией. Точно известно, что мероприятие спонсировал Михаил Фридман.
Как (не) диагностируют СДВГ
Маше относительно повезло — пускай и с большим запозданием, она получила представление о собственном диагнозе и жизни с ним, а ее младшему брату (у которого тоже СДВГ) мама с детства уделяет особое внимание. Большинство российских детей этого внимания никогда не получат как со стороны родителей, так и со стороны врачей
«Наши психиатры привыкли работать с ситуациями, когда все совсем тяжело. А тут приходят родители с ребенком к специалисту и говорят: ну вот, он очень рассеянный, в школе суетится все время. Психиатр начинает расспрашивать ребенка, тот на все вопросы отвечает более-менее нормально — в школе не дерется, голосов не слышит и так далее, и психиатр говорит: „А чего вы вообще хотите?“ Ну а то, что семье тяжело и ребенку тяжело, это психиатра не очень интересует», — рассказывает Осин.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности признает ВОЗ, он включен в международную классификацию болезней, которой обязаны придерживаться российские врачи. Однако они, как правило, этого не делают
Осин связывает это с общим кризисом медицины и социальной сферы, нехваткой финансирования и недостаточным вниманием к международной экспертизе. А еще — с философской традицией: «Российская психиатрия находится в плену ловушки этиологии — она пытается найти причину того или иного поведенческого феномена
„Ну да, мы видим гиперактивного ребенка, но это же не основная его проблема? Чем она вызвана?“ Логика медицинская тут понятна: если мы поймем, что это вызвало, то мы сможем это взять и починить. А это так не работает, оказалось».
«Шиншиллы — это позитив, а гиперактивный ребенок — проблема»
«В обычных детских садах воспитатели часто просят не приводить детей на детсадовские праздники, потому что они не умеют себя вести. Поэтому мы начали нашу деятельность с проведения гиперактивного Нового года. Это стало хорошей традицией», — рассказывает Ирина Лукьянова. В 2003 году из-за недостатка информации об СДВГ в России Лукьянова вместе с еще двумя мамами гиперактивных детей создала тематический форум. Его популярность росла, и в 2006 году родители создали организацию «Импульс». С бюрократией тогда помогли представители еще живого «Внимания». Сейчас в «Импульсе» порядка 30 семей, которые собираются вместе на детские праздники, устраивают публичные лекции психиатров и выставки детского творчества.
Но основная функция «Импульса» — по-прежнему консультации на форуме. «На форум приходят мамы в растрепанных чувствах, мы им помогаем, утираем слезу и даем советы. Со временем они начинают лучше разбираться в болезни и становятся достаточно компетентны, чтобы сами помогать новым участникам», — поясняет Лукьянова. При этом она подчеркивает, что на форуме не дают советов по лечению, но могут порекомендовать хорошего врача. Сейчас на сайте зарегистрировано 11 тысяч пользователей, а в штате организации работает всего один человек. Периодически форум подвергается атакам все тех же сайентологов, несмотря на строгий дисклеймер про «Риталин» клеймящих организацию родителей пропагандой «Риталина».
Немного медицины
Когда ребёнок устойчиво демонстрирует поведение, при котором он не выполняет указаний взрослого и сопротивляется им, такой ребёнок с большой вероятностью может получить диагноз оппозиционно-вызывающего расстройства поведения. Такой термин редко используется в России (это связано с особенностями нашей психиатрии), но, конечно же, сама проблема встречается уж точно не реже, чем в других странах.
В нормальной ситуации все дети могут быть непослушными в какой-то степени. Обычно ребёнок выполняет где-то 80–90 % указаний взрослого, не все 100 %. Когда непослушание становится патологическим?
Во-первых — когда поведение не соответствует возрасту. Есть возрастные периоды, когда дети выполняют меньше указаний взрослых, чем выполняли раньше или чем будут выполнять в ближайшем будущем. Это, к примеру, возраст двух-трёх лет (так называемый кризис трёх лет) или же подростковый возраст. Подросток — это физиологически взрослый человек, с ценностями и взглядами, отличными от родительских, и часто подростки не делают того, что хотелось бы взрослым, — не надевают ту одежду, которая родителям кажется правильной, не убирают в своей комнате (это моя комната, мама!), не слушают советов. Но даже в эти возрастные периоды дети в целом должны быть управляемы.
Во-вторых, когда поведение сильно мешает ребёнку в выполнении тех возрастных задач, которые у него есть. Этих возрастных задач много: социальные (установление и поддержание отношений со сверстниками, родителями, братьями и сёстрами), академические (учёба), спортивные и даже духовные (формирование убеждений, ценностей, внутренней морали). Когда из-за непослушания ребёнок не справляется с учёбой, портятся его отношения с братьями и сёстрами, родителями, становится понятно, что поведение ребёнка нельзя считать правильным или нормальным.
В-третьих, когда поведение ребёнка — это источник постоянного стресса для окружающих и для самого ребёнка. Отношения с непослушным ребёнком редко бывают последовательными и мягкими, поэтому и сам ребёнок может постоянно испытывать напряжение, иметь сниженную самооценку (о, как часто на приёме дети с проблемами поведения говорят про себя, что они плохие!) и даже телесные проблемы. Чего уж говорить про родителей — вот кто может рассказать кучу историй про то, как им непросто!
Когда так происходит, то родители и окружающие их люди всегда задаются вопросом — откуда такое поведение? Это мы что-то не так делали, это наша вина? или это гены ребёнка — и их уже «не перебить»? Это потому что он с бабушкой прожил первые два года, и она его избаловала? или потому, что в 7 месяцев он упал со ступеньки и ударился головой (сознания не терял, почти не плакал, в травмпункте сказали, что сотрясения нет, но мы иначе и не знаем, на что пенять, доктор!)?
Исследования в области детского поведения говорят, что всё сложнее. Все линейные связи рассыпаются о реальную жизнь. Если родители виноваты в том, что у ребёнка такое поведение, то почему в этой же семье растёт другой ребёнок с прекрасным поведением? Если всё дело в биологии, то почему в одной ситуации, с одними людьми ребёнок ведёт себя хорошо, а с другими — гораздо хуже? А то, что мать не может смотреть за ребёнком в достаточной степени, — не проявление ли это каких-то других проблем — не её собственных, а проблем государства, в котором одинокая мать вынуждена вкалывать с утра до поздней ночи, чтобы одеть ребёнка, накормить, оплатить счета за квартиру?
Будьте с ним построже!
На приёме мальчик лет одиннадцати, задаю какие-то дежурные вопросы: что любишь, кем хочешь стать? И вдруг неожиданно говорит: судьёй хочу стать. И продолжает тут же немного мечтательно: папу с мамой посажу, лет на сто. В тюрьму.
Я слышал от детей всякое, идея посадить в тюрьму ещё далеко не самая жестокая. Поубивать, ночью задушить подушкой, подмешать стекла в кашу… Жуть! Подросток пятнадцати лет цедит сквозь зубы: «Ненавижу их, мне ничего, одни побои, а моему брату всё».
— Бьёте? — спрашиваю потом у родителей.
— Бьём, — отвечают они, — а что ещё делать, скажите!? Он ворует, уходит из дома, ничего не делает, на бабушку руку поднимает. Уроки посадить делать невозможно, только если ремень из шкафа достать. Раньше мы терпели, упрашивали, обещали всякое, но он всё больше на шею садится.
Я не встречал родителей-садистов, которые наслаждались бы оттого, что ребёнку делали бы что-то неприятное. Наверное, есть и такие, но на приём к врачу или психологу со своим ребёнком такие не придут. Чаще же родители, жестоко наказывающие своих детей, становятся жертвами так называемой «ловушки наказаний» или «петли наказаний». Что это такое?
Основной минус наказаний как практики изменения поведения очень простой: наказание не учит тому, что надо делать. Наказание говорит только одно: этого (за что тебя наказали) не делай — а что делать вместо этого, не говорит. Наказание может эффективно остановить какое-то неправильное поведение: к примеру, может заставить ребёнка замолчать или заставить прямо сейчас послушаться — но оно не научит тому, что и как надо делать потом, в следующий раз в подобной ситуации. Например, наказание может ясно сказать ребёнку, что нельзя бить младшего брата. Старший начал бить младшего, пришёл папа, взял его за руку, оттащил, накричал, заставил плакать — и вуаля! — старший не бьёт младшего. Но так как никто не показывал старшему, что нужно делать вместо размахивания кулаками, то при новой ситуации ребёнок, который не знает другого поведения, снова прибегнет к драке. Родитель, увидев это и помня о том, что в прошлый раз наказание остановило проблему, снова накажет старшего. И опять «решит» проблему. Которая появится снова и снова.
Если основное, что делает родитель, — это эти неприятные последствия, то тогда ребёнок к ним привыкает, они не производят на него такого впечатления, как раньше, останавливают его на меньшее время. И родитель усиливает интенсивность своего наказания: если раньше он только тащил и кричал, то теперь он тащит, кричит и трясёт. А потом ещё и толкает. А через какое-то время добавляет подзатыльник. Потом два. Потом шлёпает по попе, потом берёт ремень, потом…
Что казалось выходом и решением проблемы в начале, становится ловушкой: «Что-то же надо делать, нельзя, чтобы ему всё сходило с рук!» Просто подумайте: если вам раз за разом приходится прибегать к одному и тому же методу, раз за разом приходится делать одно и то же без очевидного и долгосрочного эффекта — может, сама идея, сам инструмент, к которому вы прибегаете, не так-то хорош? Но кроме неэффективности наказания имеют ещё и ряд побочных эффектов: это значительное ухудшение отношений между ребёнком и родителями, это избегание ребёнком родителей, побеги из дома, депрессия у ребёнка, нарастание агрессивности у ребёнка и, конечно, тяжёлый стресс у самих взрослых.
Итак, наказания: длительное лишение чего-либо, физическое насилие, крики, ругань — могут решить проблему в данную секунду (остановить поведение), но не делают так, чтобы в дальнейшем она не возникала, они ничему не учат ребёнка, но разрушают отношения, причиняют боль и учат ребёнка решать свои проблемы при помощи силы, криков, ругани (дети же учатся в первую очередь у родителей). Если вы делаете это — остановитесь!
О враче
Образование:
В 2000 -2006 обучался в ГОУВПО Российский государственный медицинский университет, педиатрический факультет. Присуждена квалификация врач-педиатр.
2006 – 2007 – ГОУВПО РГМУ Росздрава, интернатура на кафедре психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета. Клинические базы: Детская Психиатрическая больница №6, Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Алексеева. Присвоена специальность врача психиатра.
2007 – 2009 – ГОУВПО «РГМУ Росздрава», ординатура на кафедре психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета. Клинические базы: Детская Психиатрическая больница №6, Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Алексеева
2012 – по настоящее время – дистанционное обучение в центре консультирования родителей и клинике детского поведения Йельского университета (Yale Parenting Center and Child Behavior Clinic) методам обучения родителей детей с нарушениями поведения (Parent Management Training).
Обучение в рамках Continuing Medical Education (CME):
2012 – дистанционный курс ADHD lecture series, автор Russel Barkley (цикл лекций посвященный современным подходам к диагностике и лечению синдрома дефицита внимания и гиперактивности). Выдан сертификат интенсивного обучения в области СДВГ.
Опыт работы:
2003 – 2004 – Городская больница №8, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.Должность: медицинский брат палатный
с 2007 – Центр Диагностики и Консультирования «РОСТ» Департамента Образования г. Москвы. Должность: врач-психиатр.
2009-2012 года – Детская психиатрическая больница №6. Должность: врач-психиатр.
С 2012 года – Центр естественного развития и здоровья ребнока. Должность: врач-психиатр.
Профессиональные навыки:
– диагностика психических нарушений у детей с использованием клинико-психопатологического метода
– диагностика при помощи стандартизированных шкал и инструментов: Childhood Autism Rating Scale-2, Modified Checklist for Autism in Toddlers, Social Responsiveness Scale, Disruptive Rating Behavior Scale, Child Behavior Checklist, Vineland Adaptive Behavior Scale
– медикаментозное лечение нарушений поведения у детей без нарушений развития и с общими расстройствами развития
– медикаментозное лечение психотических, невротических, аффективных расстройств у детей
– обучение родителей детей с нарушения поведения методам контроля поведения (используется групповой тренинг Defiant Child, индивидуальный тренинг Parent Managment Training)
– обучение и консультирование родителей детей с нарушениями развития в области организации эффективной реабилитации для ребенкаПрофессиональные интересы:
– практика, основанная на доказанном, в области психиатрии
– психофармакология в детском возрасте
– консультирование родителей как метод лечения нарушений поведения у детей
– психообразование родителей детей с общими расстройствами развития
Виноватых нет
Исследования выделяют четыре группы факторов, под воздействием которых возможно развитие хронического поведения непослушания, оппозиционно-вызывающего расстройства поведения.
Первая группа факторов связана с самим ребёнком, с его характеристиками, его темпераментом. Темперамент — это врождённые особенности функционирования нервной системы, психической деятельности. Люди все разные — есть люди высокие и есть низкие, есть светлые и есть тёмные, есть страстные и есть спокойные. Точно так же есть люди, которые лучше умеют себя сдерживать, контролировать, а есть те, кто более импульсивен, несдержан; кто-то умеет сосредотачиваться долгое время на неприятных и скучных заданиях, а у кого-то это получается гораздо хуже. Эти характеристики считаются врождёнными, их крайне сложно изменить — воспитать, привить извне. Это темперамент. Понятно, что ребёнок с более «неудобным» темпераментом — более активный, менее сосредоточенный, более раздражительный — имеет больше шансов развить непослушное или агрессивное поведение.
Вторая группа факторов — это характеристики взрослого, который находится рядом с ребёнком. Совершенно естественно, что если взрослый тоже обладает непростым темпераментом, если он легко заводится, принимает импульсивные решения, если он раздражителен и невнимателен, то и поведение ребёнка, которого он опекает, вряд ли от этого будет лучше. Это, конечно, касается не только родителей, но любого взрослого — учителя, воспитателя или нянечки в детском саду, домашней няни — кого угодно, кто проводит с ребёнком много времени. Крайне важный фактор развития проблем поведения у детей — наличие депрессии у одного или у обоих родителей. Депрессия родителей сводит детей с ума!
Третья группа факторов касается собственно того, что происходит между ребёнком и взрослым, того, какие методы контроля выбирает взрослый, того, как ребёнок реагирует на них. И это проще всего поменять! Ой как непросто бывает изменить характеристики взрослого или ребёнка (как часто я слышал, что родитель обещает сам себе быть более сдержанным, больше не срываться и не кричать на шаловливого ребёнка — но снова и снова это делает), однако даже совсем непростых людей можно обучить чему-то новому — новому способу действия, реагирования, поведения.
Четвёртая группа факторов — это социальная и семейная ситуация, в которой находится ребёнок. Если одного из родителей нет, а другому приходится постоянно работать, чтобы прокормить и одеть ребёнка, то понятно, что за таким ребёнком родители смогут меньше следить и меньше реагировать на его поведение. Если в семье разлад или большая проблема (например, кто-то серьёзно болеет), то опять же вряд ли это хорошо скажется на поведении ребёнка.
Когда меня спрашивают, кто виноват в том, что ребёнок такой, я всегда отвечаю — не в вине дело! Потому как даже если один из факторов начинает играть большую роль в начале, то он обязательно начинает влиять и на все остальные: если у ребёнка сложный темперамент, то понятно, что это будет сильно сказываться на том, как взрослые с ним общаются, какие выбирают методы контроля, это будет сильно влиять на их настроение, самочувствие и даже на отношения между родителями, что, в свою очередь, очень-очень повлияет на самого ребёнка и его поведение.
«Надо просто постараться»
«Все было понятно уже в детском саду. Я постоянно отвлекалась, срывала занятия и тихий час, а воспитатели говорили, что я капризная и всем мешаю. Другие дети не хотели со мной дружить. У меня случалась истерика буквально каждый день, — рассказывает полушепотом 31-летняя Юля, уже сама давно мама. — В школе учительница все время спрашивала, почему я такая несобранная и отвлекаюсь. Взрослые часто говорили, что „надо просто постараться“, что я ленюсь и не доделываю работу до конца. Из-за этого я постоянно винила себя в том, что мало тружусь и халтурю. В 16 лет я пыталась покончить жизнь самоубийством».
До этого, после девятого класса, девушка поступила в Российскую академию музыки имени Гнесиных. Каждые две недели она сдавала зачеты и регулярно участвовала в показах и конкурсах: «Вся моя жизнь наполнилась напряжением, у меня абсолютно не было свободного времени, я должна была быть сконцентрированной 24 часа в сутки». На этот раз Юле искренне нравилось учиться, но занятия по-прежнему давались ей с трудом — она просто не могла не отвлекаться. Спустя полгода после поступления Юля решила уйти из жизни. Выпив много снотворного, она проспала несколько дней, но не умерла. Родители заметили, что дочь спит слишком долго, но не трогали ее и никогда не обсуждали с ней тот случай. «Я даже не знаю, поняли они, что произошло или нет», — рассказывает девушка.
«Мой мозг был как телевизор»
У Маши все было совсем по-другому. Она не висла на шее у родителей, не срывала занятий в детском саду, не дралась со сверстниками. В четыре года она просто перестала спать по ночам. «Я была очень спокойным ребенком, поэтому мама могла даже не знать, что я не сплю, я просто просыпалась, играла в игрушки, потом днем чувствовала себя совершенно нормально». Жаловаться на Машу воспитательницы стали только в старшей группе детского сада, но не из-за гиперактивности, а из-за ее отсутствия. Вместо того чтобы общаться и играть с другими детьми, девочка сидела в своих мыслях: «Мой мозг был как телевизор, в котором включили все каналы сразу. Я хотела одновременно и порисовать, и посмотреть мультики, и что-то еще — но в итоге ничего не делала, просто думала об этом».
Тогда невропатологи все списали на смерть отца. В школе, чувствуя свою ответственность перед мамой, Маша сразу приучила себя быть прилежной и получать хорошие отметки, несмотря на проблемы с концентрацией. Очередной визит к врачу состоялся в первом классе только после жалоб преподавателей на ее инертность. Психиатр впервые произнес аббревиатуру СДВГ, но уверил маму, что это возрастное и обязательно пройдет, а пока можно просто принимать глицин. Позже, когда в старших классах пришла и гиперактивность, в качестве лекарства девушке прописали «Ново-пассит».
